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We Can Help You

A work injury is typically not a simple matter that you should handle by yourself. Many complex issues can arise that should only be handled by an attorney experienced in the practice of workers' compensation law. The claims adjuster has attorneys who provide legal guidance; so should you. Call us for a free comprehensive evaluation of your case at External link opens in new tab or window(760) 433-9009. There is no fee until we get you a monetary recovery.  Our fee is typically 15% of your recovery.
 
An attorney will personally interview you to make sure that your case or cases are fully evaluated. Depending on the complexity of your cases, our interview typically takes one to two hours. It is our goal to provide our clients with excellent representation because the most valuable form of advertising is word-of-mouth. We want all our clients to refer their family and friends to see us without hesitation. Give us a call to set up a comprehensive evaluation of your cases. The consultation is free, and there is no charge of any sort if we do not accept your cases.
 
California Workers' Compensation Law provides immediate help for workers injured at work. Your employer does not have to be at fault for the work injury. Help is available even if the work injury was your own fault or the fault of a co-worker. So long as the work injury was not intentionally self-inflicted, help is available. A work injury can be the result of a work accident or specific work incident. However, a work injury can also be the result of your ordinary daily work, such as repetitive activities or exposure to work environments (heat, cold, humidity, loud or constant noise, vibration, exposure to germs or chemicals, etc.). A hostile work environment or emotionally traumatic incidents at work can result in work injuries that are psychiatric in nature.  Help is available to address those emotional injuries.
 
When an injured worker informs the employer about a work injury AND about the need for medical care, the employer must immediately send the injured worker to an appropriate treating physician. The employer must also notify its workers' compensation insurance carrier about the work injury that has been reported. A claims adjuster for the workers' compensation insurance or for the self-insured employer should pay for the resulting medical care provided to the injured worker. The claims adjuster should also pay the injured worker for temporary disability benefits if the treating physician reports that the injury is temporarily prevented the worker from returning to work, or if the resulting temporary work restrictions cannot be accommodated (there is no modified duty work).  If the injured worker suffers permanent disability because of the work injury, the claims adjuster must also pay the injured worker compensation to the extent and manner required by Workers' Compensation Law. If the treating physician reports that permanent disability prevents the worker from doing the work he or she had at the time of the work injury, the employer may offer the worker a modified or alternate work that the worker can perform with the permanent work restrictions. Otherwise, the claims adjuster must provide the worker with supplemental job displacement benefits in the form of a voucher for training in other work within the permanent work restrictions of the injured worker.

The technical details and long delays of a workers' compensation case can be very overwhelming and frustrating.  We can help you deal with all those problems to allow you to focus on getting better to be able to return to work and to as normal a life as possible.  I invite you to explore my Frequently Asked Questions section below and click at each subject tab to read more.

Le Podemos Ayudar

Una lesión en el trabajo no es algo simple que usted debe tratar sin ayuda. Pueden surgir muchos problemas complejos que sólo deben ser tratados por un abogado con experiencia en la práctica de ley de compensación a trabajadores. El ajustador de reclamos en su caso tiene abogados; used también debe tener un abogado. Llámenos al External link opens in new tab or window(760) 433-9009 para reservar una consulta gratuita para evaluar su caso detalladamente. Solo cobramos honorarios cuando le conseguimos a usted una compensación monetaria en su caso.
 
Un abogado hablará con usted personalmente en la entrevista para asegurarnos de que su caso o casos estén plenamente evaluados. Dependiendo de la complejidad de los casos, nuestras evaluaciones pueden tomar de una hora a dos horas. Es nuestro objetivo proporcionar a nuestros clientes una representación excelente porque la forma más valiosa de publicidad es la palabra-de-boca. Queremos que todos nuestros clientes nos manden a su familia y amigos con toda confianza. Llámenos para reservar una consulta. La consulta es gratuita, y no hay cobro alguno si no aceptamos sus casos.
 
La ley de Compensación a Trabajadores de California ofrece ayuda inmediata para las peronas lesionadas en el trabajo. El empleador no tiene que ser culpable por la lesión de trabajo. La ayuda está disponible incluso si el accidente de trabajo fue su propia culpa, o la de un compañero de trabajo. Siempre y cuando la lesión no fue intencionalmente auto-infligida, la ayuda está disponible. Una lesión en el trabajo puede ser el resultado de un accidente o de un incidente de trabajo específico. Sin embargo, una lesión en el trabajo también puede ser el resultado del trabajo diario ordinario, tal como actividades repetitivas o el ser expuesto a ambientes de trabajo (calor, frío, humedad, sonidos fuertes, vibración, el ser expuesto a gérmenes o expuesto a químicos). Un ambiente hostil de trabajo o incidentes emocionalmente traumáticos en el trabajo pueden producir lesiones a su estado emocional.  Hay ayuda para tratar con esas lesiones emocionales.
 
Cuando un trabajador lesionado informa al empleador de una lesión en el trabajo y TAMBIÉN le informa de su necesidad de atención médica, el empleador debe enviar al trabajador lesionado a un médico apropiado de inmediato. El empleador también debe notificar al seguro de compensación a trabajadores acerca de su lesión de trabajo. Un ajustador de reclamos del seguro de compensación a trabajadores, o del empleador auto-asegurado, debe normalmente pagar por la atención médica proporcionada al trabajador lesionado. El ajustador de reclamos también debe pagarle beneficios al trabajador lesionado por incapacidad temporánea si el médico indica en sus reportes que la lesión le impide al trabajador regresar al trabajo, o si las restricciones de trabajo no pueden ser acomodadas por el empleador.  Si el trabajador lesionado sufre una incapacidad permanente debido a la lesión en el trabajo, el ajustador de reclamos también debe pagarle al trabajador lesionado compensación al grado y de la manera obligada por ley. Si el médico indica en sus reportes que la incapacidad permanente le impide al trabajador hacer el trabajo que tenía al momento de su lesión en el trabajo, el empleador puede ofrecer al trabajador lesionado un puesto de trabajo que el trabajador pueda realizar. Si no es así, entonces el ajustador de reclamos debe proporcionar al trabajador un boleto para recibir entrenamiento limitado en otro trabajo.

Los detalles técnicos y las largas demoras de un caso de compensación al trabajador pueden ser muy abrumador y frustrante. Podemos ayudarle tratar con todos esos problemas para que usted pueda enfocarse en mejorarse de sus lesiones para poder regresar a trabajar y a una vida tan normal como lo sea posible.Le invito que explore la sección, abajo, de Preguntas Frecuentes y haga clic en cada tabla de temas para leer más.

Frequently Asked Questions

Medical Benefits?

Do I receive immediate medical treatment after a work injury under California workers’ compensation law?

Yes. If your claim is accepted, the workers’ compensation claims adjuster must authorize immediate medical treatment with an appropriate treating physician.


What happens if my California workers’ compensation claim is denied?

If your claim is denied, the adjuster is not required to provide medical care. You must challenge the denial before a workers’ compensation judge. Many denied claims benefit from hiring a California workers’ compensation attorney.


What is the treating physician required to do in a California workers’ compensation case?

The treating physician must fully examine you and identify all work-related injuries. They must also prepare medical reports describing the necessary treatment—reports that determine your benefits.


Why are medical reports important in a workers’ compensation case?

Medical reports determine your rights to treatment, temporary disability benefits, permanent disability benefits, and other workers’ compensation benefits.


Can I change my treating doctor in a California workers’ compensation claim?

Yes. You have the right to change your treating physician. If you aren’t given instructions or don’t understand the process, consult a workers’ compensation lawyer.


How does the work injury doctor determine whether I can return to work?

Your doctor must provide a Work Status Report after each visit stating whether you:

  • Can return to work
  • Can return with restrictions, or
  • Cannot work at all

Give this report to your employer.


What if my employer cannot accommodate my work restrictions?

If you cannot work or the employer cannot accommodate restrictions, the claims adjuster must pay you temporary disability benefits under California workers’ compensation law.


What is Utilization Review (UR) in California workers’ compensation medical treatment?

UR is when another doctor reviews your treating physician’s request for medical care. UR may:

  • Approve
  • Partially approve
  • Deny (non-certify)

A UR denial means the adjuster will not authorize the treatment.


How do I challenge a UR denial of medical treatment in a work injury case?

You may challenge the decision through Independent Medical Review (IMR). The adjuster must send you:

  1. The UR decision
  2. The doctor’s request for authorization
  3. A completed IMR application

You have 30 days to file.


What if I was told my medical treatment was denied but I never received the IMR documents?

You should contact a workers’ compensation attorney immediately.


What happens if the UR decision is late under California workers’ comp deadlines?

If the UR decision is late, a judge may order the treatment. These challenges are technical—legal representation is highly recommended.


Can specific body parts or medical conditions be denied even if my workers’ comp claim is accepted?

Yes. Claims adjusters may deny certain body part injuries or conditions as “non-industrial.” Treatment for denied body parts or conditions will not be paid.


What should I do if the adjuster denies treatment for specific body parts injuries or conditions?

You should challenge the denial promptly. Denied body-part disputes are complex and often require help from a California workers’ compensation lawyer.



READ MORE:

Unless your case is denied, the workers' compensation claims adjuster must authorize immediate medical care with an appropriate treating physician. If your case is denied, the claims adjuster is not obligated to provide you with any medical care. You will need to challenge the denial of your case by taking your case to a full hearing before a workers' compensation judge. For this reason, if your case is denied, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney.


When the claims adjuster makes arrangements for your medical care, the treating physician must FULLY examine you to comprehensively identify the COMPLETE extent of your work injuries. The physician must then prepare medical reports about the FULL extent of care required to properly care for ALL the consequences of your work injury. Those reports will be used to determine the nature and extent of your benefits in your case.

 

There may come a time when you may disagree with the kind of medical care the physician is providing. If so, you have the right to change your care over to a different physician. If you do not receive information on how to change the physician, or you do not understand how to change the physician, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney.

 

The treating physician must issue a report indicating whether you can return to work, or if you can return to work with restrictions, and for what periods of time you are so limited. The physician can report that you are temporarily unable to return to work because of your injury. At the conclusion of each of your physician appointments, the physician must provide you with a Work Status Report. You need to give a copy of the Work Status Report to your employer. If the report states that you cannot return to work, or if your employer cannot accept you with the work restrictions described in the report, the claims adjuster must pay you temporary disability benefits.

 

When the claims adjuster receives a physician's report requesting authorization for specific medical care, the adjuster may either immediately authorize the requested care, or the claims adjuster may send the request for authorization to Utilization Review (UR). UR involves another physician who reviews the requested medical care. UR will either certify, certify in part, or non-certify the requested care.  When the care is non-certified, the claims adjuster will not authorize the requested care.

 

If the requested authorization for medical care is only certified in part, or it is non-certified, you have the right to challenge that decision. The claims adjuster MUST provide you with specific documents: a copy of the UR decision; the physician's report that requested the authorization; AND an Independent Medical Review Application form. That form should be fully completed by the claims adjuster with all of the necessary information. Use that form to immediately challenge the UR decision. You only have 30 days to submit your challenge by facsimile or ordinary mail.


You will have to sign the Independent Medical Review Application form. Be sure to include the UR decision itself; and the physician's report. If the physician tells you the claims adjuster has denied authorization of the medical care, and the claims adjuster did not provide you with the above specific documents, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney AS SOON AS POSSIBLE.

 

The claims adjuster has strict deadlines to legally address physician requests for authorization for medical care, that is, to partially authorize or completely deny authorization of medical care. If the claims adjuster's response (UR decision) is LATE, a workers’ compensation judge may immediately order the medical care for which authorization was requested. However, there are many technicalities involved in successfully taking to a workers' compensation judge a challenging of a late response (late UR decision). You should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney to properly bring such a challenge to a workers' compensation judge.

 

The claims adjuster may decide to "deny" certain injured body parts or certain consequential medical conditions claiming that they are not related to your work injury. This is different from denying authorization of medical care to body parts or medical conditions that have been accepted. Specific body parts or medical conditions can be denied even though the case itself is admitted. The claims adjuster will not pay the treating physician for care to any of the denied body parts or denied medical conditions. For this reason, you will need to challenge any denial of body parts or medical conditions as soon as possible. Challenging denied body parts or denied medical condition can be very complicated and time consuming.  If this happens in your case, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney.

Temporary Disability?

immediately When do I qualify for temporary disability benefits under California workers’ compensation law?

You may qualify for temporary disability (TD) benefits if your workers’ compensation claim is accepted and your treating physician takes you off work or places you on work restrictions that your employer cannot accommodate.


Can I get partial temporary disability benefits if I return to work with restrictions?

Yes. If your employer offers modified duty but only on a part-time schedule or at a lower pay rate, you may receive partial temporary disability benefits to cover the lost wages.


Do I receive temporary disability benefits if my workers’ compensation case is on delay or denied?

No. If the claims adjuster places your case on delay or issues a denial, you will not receive TD benefits.
You should immediately apply for State Disability Benefits through the Employment Development Department (EDD) by way of your State Disability Insurance (SDI).


Why is it important to challenge a denied workers’ compensation claim?

California workers’ compensation temporary disability benefits may last up to 104 weeks—and in some cases 240 weeks—while EDD pays only 52 weeks for State Disability Benefits.

A denied claim can significantly limit your benefits, so it is important to consult a California workers’ compensation attorney right away.


When is my first temporary disability payment due?

Your first TD payment is due within 14 days after the claims adjuster receives medical documentation showing you cannot work due to your work injury or your employer cannot accommodate the work restrictions reported by the treating doctor.


Why does my first temporary disability payment not include all 14 days?

For the first period of benefits, the claims adjuster may legally withhold the first three days unless your disability lasts more than 14 days. If your disability continues, those three days must be paid.


How often are temporary disability payments issued in California?

After the initial payment, temporary disability benefits must be issued every two weeks until you are medically cleared, accommodated at full wages, or reach Maximum Medical Improvement (MMI).


When do temporary disability benefits stop under California law?

TD benefits end when:

  • Your doctor releases you to full duty,
  • Your employer offers work that meets your medical restrictions at full pay and full hours, or
  • Your doctor finds you have reached MMI (maximum medical improvement), also called permanent and stationary status.


How is the amount of temporary disability benefits calculated?

Your TD rate is based on your average weekly wages from all employers in the 52 weeks before your injury.
This includes overtime, bonuses, commissions, tips, and non-cash compensation like lodging or meals.
Minimum and maximum TD rates apply based on your date of injury.


Why should I have an attorney verify my temporary disability rate?

Pay calculations can be complicated—especially for workers with fluctuating hours, bonuses, or multiple jobs.
A workers’ compensation attorney can make sure your rate is correct and may challenge incorrect calculations, which can significantly increase your benefits.


Why might the claims adjuster stop my temporary disability benefits unexpectedly?

Common reasons include:

  • Your doctor did not issue an updated disability status report, often due to a missed appointment.
  • The claims adjuster disputes the doctor’s work status report.

Both issues can interrupt your TD payments.


What should I do if my temporary disability benefits stop because of a missed medical appointment?

Contact your treating physician immediately to reschedule and obtain an updated disability report.
Consistently attending all medical appointments is crucial for protecting your benefits.


What should I do if the adjuster disputes my disability status and stops payments?

You should immediately apply for EDD State Disability Insurance (SDI) to maintain income while the dispute is reviewed.
You should also consult a workers’ compensation attorney to challenge the termination, as you may be entitled to penalties if your benefits were stopped improperly.


Can I receive penalties if my temporary disability benefits were unlawfully terminated?

Yes. If the claims adjuster ends your TD benefits without legal justification, you may be entitled to penalties.
An attorney can take the necessary legal steps to protect your rights.



READ MORE:

If your case is admitted or accepted by the claims adjuster, you may have the right to temporary disability benefits.  Those benefits are paid by the claims adjuster when the treating physician takes you off of work because of your work injury, or if your employer cannot accommodate your work restrictions, that is, cannot accept you back to work with work restrictions due to the work injury. You are also entitled to partial temporary disability benefits if your employer accepts you back to work with the work restrictions but can only accommodate the work restrictions on a part-time basis or at a lower hourly pay rate.
 
If the claims adjuster notifies you that your case is on "delay" because a decision to accept your case has not been made, or if your case has been denied, the claims adjuster will not pay you temporary disability benefits. In that situation, you will need to immediately apply for state disability benefits from the EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT (EDD).
 
It is important to challenge the denial of your case because workers' compensation temporary disability benefits can be paid for as long as 104 weeks in most cases and for 240 weeks in special cases. EDD only pays state disability benefits for 52 weeks. Also, there may be a slight difference in the weekly benefits paid by EDD. If your case is denied, there are many technicalities that can arise in your case that will permanently impact your rights. Consequently, if your case is "on delay" or denied, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney AS SOON AS POSSIBLE.
 
Your first temporary disability benefits are due two weeks after your right to the payment is triggered. Those benefits are paid accounting for seven days a week.  However, the claims adjuster will withhold three days of benefits and only pay you for 11 out of the 14 days in those first two weeks. After that first payment, all subsequent temporary disability benefits will be due every two weeks for the full two weeks or until your right terminates by law. If your disability exceeds the first two weeks, the claims adjuster must pay the three days that were originally withheld.
 
Temporary disability benefits should continue until the treating physician returns you to work without work restrictions, or when your employer is able to take you back with work restrictions at full pay and for the hours you worked each week at the time of your work injury. Those benefits will end, regardless of your ability to work, when the treating physician reports you have reached maximum medical improvement.  That condition is also referred to the time when your medical condition has reached a permanent and stationary status.
 
The amount paid as temporary disability benefits depends on your earnings history from ALL employers in the 52 weeks before the work injury. There are some technicalities that may change the amount of the benefits in certain cases. There are also minimum and maximum limits imposed on temporary disability benefits that depend on the date of the work injury. Many injured workers have earning that varied every week, included bonuses or commissions, or involved other compensation such as lodging and meals. The calculation of the proper temporary disability benefit can be very complicated and can be a major dispute in such cases. A competent workers' compensation attorney can help ascertain the proper benefit rate and may need to litigate that complex issue. The difference in benefits can be very significant and well worth challenging. You should consult with a competent workers' compensation attorney to confirm the proper benefit amount that applies to you.
 
The claims adjuster may terminate temporary disability benefits unexpectedly. This can happen, for example, if the treating physician has not issued a report regarding your disability status because you missed an appointment. You will need to contact the physician as soon as possible to make up for that missed appointment so that an updating report may issue regarding your disability status. This is a very important reason to keep all of your medical appointments in your case.
 
Temporary disability payments can also end unexpectedly if the claims adjuster objects to the physician's report regarding your disability status. If this happens, you should immediately apply for state disability benefits from the EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT (EDD) so that you may receive state disability payments while your disability status is being challenged by the claims adjuster. Also, you should seriously consider contacting a competent workers' compensation attorney to challenge that termination of temporary disability benefits. The unilateral termination of temporary disability benefits may entitle you to penalties if the adjuster improperly stopped those benefits. A competent workers' compensation attorney will be able to take the necessary steps to protect your rights to temporary disability benefits.

Permanent Disability?


What is a Permanent and Stationary (P&S) report in a California workers’ compensation case?

A P&S report is issued when your treating physician determines you have reached maximum medical improvement (MMI). This means your condition has stabilized, not that your medical treatment ends.



Does reaching P&S mean my medical treatment stops?

No. A P&S determination does not end medical care. You may still receive lifetime medical treatment if your work-related condition requires it.


How does the P&S report affect my permanent disability benefits?

The P&S report includes your doctor’s assessment of permanent impairment. This impairment rating is used to calculate your permanent disability (PD) benefits under California workers’ compensation law.


Should I talk to a California workers’ compensation attorney once my doctor says I’m P&S?

Yes. An attorney can evaluate whether:

  • You qualify for permanent disability benefits,

  • All injured body parts and conditions were properly addressed in the medical reporting,

  • Additional evaluations or medical-legal reports are needed.


Do my temporary disability benefits stop when I am declared P&S?

Yes. Temporary disability (TD) benefits end on the date your doctor declares you P&S/MMI.


Will I start receiving permanent disability payments after being declared P&S?

You may receive advance payments of permanent disability benefits, but not all cases require them. An attorney can determine whether advance payments apply in your situation.


What types of workers’ compensation settlements are available after I’m P&S?

You may be offered one of two types of settlements:

  1. Stipulations with Request for Award

    • Paid every two weeks

    • Provides ongoing lifetime medical care for your work injury

  2. Compromise and Release (C&R)

    • Usually a larger lump-sum payout

    • Closes future medical care

    • Not available in every case


Should I sign a settlement agreement without hiring a workers’ compensation attorney?

No. A workers’ compensation attorney can determine whether the settlement amount is fair and whether additional medical evaluations or legal work are needed to reach the correct settlement value.


What happens if I can’t reach a settlement with the claims adjuster?

Your case may proceed to a workers’ compensation trial before a judge.


Do I need a Qualified Medical Examiner (QME) evaluation to take my case to trial?

Yes. A trial cannot be based solely on your treating physician’s reports. You must have a Panel QME report.


What does a QME report decide in a workers’ compensation case?

A QME report provides formal medical-legal opinions on:

  • The extent of your permanent disability,

  • Your future medical care needs,

  • Work restrictions and functional limitations,

  • Other issues that affect your benefits and settlement value.


Can a QME report be incomplete or inaccurate?

Yes. A QME may:

  • Overlook injuries or body parts

  • Fail to explain key medical issues

  • Require clarification or supplemental reporting

  • Trigger the need for QMEs in other specialties

This can significantly affect your permanent disability rating.



READ MORE:


The treating physician in your workers' compensation case will issue reports about your progress and will ultimately issue a Permanent and Stationary (P&S) report. The P&S report issues when the physician determines that you have reached maximum medical improvement. P&S does NOT mean that the physician will no longer provide you with medical care. On the contrary, your medical care may need to continue for the remainder of your life.
 
The treating physician's P&S report will indicate whether you have suffered a permanent impairment due to the work injury. That impairment will be used to calculate your permanent disability benefits. As soon as the physician informs you that you have reached maximum medical improvement, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney. That attorney should review the medical reporting to ascertain whether you are entitled to permanent disability benefits. The attorney should also review the medical reports to determine whether further medical care and reporting are necessary to properly address your injured all body parts and consequential medical conditions.
 
If up to that point in time you had been receiving temporary disability benefits, those benefits will stop as of the date that the physician declares you P&S. You then may start receiving advance payments for permanent disability. There are several situations in which those advance payments are not required. You should contact a competent workers' compensation attorney to review the specifics of your case to confirm whether advance permanent disability payments should be issued to you in your case.
 
The claims adjuster may try to settle your case when you are declared P&S. There are two types of settlements potentially available. One is called, "Stipulations with Request for Award." This type of settlement involves payments every two weeks for a limited period of time depending on the level of your permanent disability. It also usually leaves you with the right to lifetime medical access for your work injury. The second type of settlement is called, "Compromise and Release." This second type of settlement is usually for more money because it closes the entire case, including your future medical rights. That second type of settlement is usually paid out in one lump sum, less any temporary total disability overpayments and any advance payments for permanent disability. However, this type of settlement is NOT always available.
 
You should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney BEFORE signing any settlement documents. That attorney should be able to ascertain whether the settlement is reasonable, or whether more medical workup and more legal work must be done in your case in order to reach a proper settlement value.
 
If you cannot reach a settlement agreement with the claims adjuster, your case will very likely need to go to trial before a workers' compensation judge. You will not be able to take a case to trial with only the treating physician's reporting. You will have to get a report from a Qualified Medical Examiner (QME). See the Qualified Medical Examiner section on this website, below, for more information.
 
The QME will prepare a report that will be used by a judge to determine the extent of your permanent disability, the future medical needs, and several other issues. Once that report is available, a detailed study of its contents is necessary to determine whether the report is sufficient to fully take into account ALL the appropriate factors that affect the level of your permanent disability, the extent of medical access that should be made available to you, and many other issues.
 
The QME's reporting may overlook or not adequately address certain body parts or medical conditions related to the work injury. The QME's report may need clarification to protect your rights. You may need reports from QME's in other medical specialties. For these reasons, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney before relying on a report issued by a QME to take your case to trial. The claims adjuster has attorneys to protect the rights of the insurance carrier (or self-insured employer). You too should have an attorney to protect your rights.

Qualified Medical Examiner?

What is a Qualified Medical Examiner (QME) in a California workers’ compensation case?

A Qualified Medical Examiner (QME) is a state-certified physician who performs medical-legal evaluations when there is a dispute in your workers’ compensation case that does not involve medical treatment decisions.



When is a QME not used in a workers’ compensation claim?

A QME is not used for disputes about medical treatment to accepted injuries. Treatment disputes must go through Utilization Review (UR) and Independent Medical Review (IMR), which determine whether medical care is approved.


Can the claims adjuster request a QME evaluation?

Yes. The claims adjuster can request a QME panel and may send you a QME appointment form. You are not required to sign it. The adjuster can obtain a QME panel from the state without your consent.


What happens when the claims adjuster requests a QME panel?

You will receive a panel list of three QME physicians to choose from. Because the QME’s report will strongly influence your workers’ compensation benefits, you should consider consulting with a California workers’ compensation attorney before selecting a physician from the panel.


Can choosing the wrong QME hurt my workers’ compensation case?

Yes. Some QMEs are unsympathetic to injured workers. A negative QME report can reduce or eliminate your temporary disability benefits, your permanent disability benefits, your future medical care rights, and overall compensation. Selecting a QME without legal advice is risky.


What if the claims adjuster denies certain body parts or medical conditions in my case?

You should challenge the denial immediately. Your treating doctor will not be paid for treating denied injuries. A QME evaluation is required to determine whether those denied body parts or conditions should be accepted into your workers’ compensation claim.


Why is a QME evaluation important for denied body parts?

Because the QME’s opinion determines whether the insurance carrier must cover medical treatment and disability benefits for those injuries. A unsympathetic QME can jeopardize your entire case.


What is an Agreed Medical Examiner (AME)?

An Agreed Medical Examiner (AME) is a physician selected by agreement between your workers’ compensation attorney and the insurance company’s attorney.
An AME performs the same evaluation as a QME but is typically more respected by the attorneys.


Can I have an AME if I am not represented by an attorney?

No. An AME is only available if you have a workers’ compensation attorney. Unrepresented workers must use the QME process.


Why is hiring a workers’ compensation attorney helpful in the QME/AME process?

A qualified attorney can:

  • Help you choose the most fair QME from the panel

  • Prevent assignment to a biased or unfavorable QME

  • Negotiate an AME who is known for balanced and accurate evaluations

  • Protect your rights when a QME report threatens your benefits

This is one of the most significant advantages of hiring a California workers’ compensation attorney.



READ MORE:


A Qualified Medical Examiner (QME) is a physician who may be asked to examine you if a dispute arises in your case involving many issues, but NOT when there is a dispute about your actual "medical care" to admitted body parts or admitted medical conditions. Medical care disputes have to be addressed using the Utilization Review (UR) process and the Independent Medical Review (IMR) process. See the Medical Care section, above, for more information regarding UR and IMR.
 
The claims adjuster may dispute a medical report for reasons other than the medical care to admitted body parts or admitted medical conditions. If this happens, the claims adjuster may send you a QME request form. You are not obligated to sign that form. The claims adjuster may get the QME assigned to your case without your consent.

If the claims adjuster requests the QME, you should receive a list of three QME physicians. At this point, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney because the QME will issue reports that will control your rights in your case. Some QME's are unsympathetic to injured workers. Their reports can wipe out your rights to many or all of your workers' compensation benefits. Do not make the mistake of selecting a QME without the advice of an attorney familiar with the QME's in your part of the state.
 
If the claims adjuster denies any of the body parts or medical conditions in your case, you should challenge the denial because your treating physician will not be paid for any care provided to address those denied body parts or denied medical conditions. At this point, you should seriously consider consulting with a competent worker's compensation attorney. You will need a QME to prepare a report indicating whether the denied body parts or denied medicals conditions should be treated in your workers' compensation case. Once again, some QME's are unsympathetic to injured workers. Their reports can wipe out your rights to workers' compensation benefits regarding those denied body parts or denied medical conditions. It is dangerous to your case and your rights to select a QME without the advice of an attorney familiar with the QME's in your part of the state.
 
An Agreed Medical Examiner (AME) performs the same functions as a QME. However, an AME is only available if you are represented by an attorney. Your attorney, in conjunction with the claims adjuster or defense attorney, has the option to agree to select a physician who is considered reputable and highly competent. This will protect you from the risk of ending up with a QME who is unsympathetic to injured workers. This is one of many significant advantages you receive when you retain a competent workers' compensation attorney.

Job Displacement Benefits?

What is the goal of California workers’ compensation law when it comes to medical care and returning to work?

The law aims to provide fast medical treatment so the injured worker can return to work as soon as safely possible after a job-related injury.


How will I know when my workers’ compensation doctor says I can return to work?

Your treating physician will issue a Work Status Report, stating whether you can return to work with or without restrictions.


What happens if my Work Status Report shows no work restrictions?

Your employer should return you to your regular job at your usual duties.


What if my doctor places me on work restrictions?

Your employer must decide whether it has modified duty or alternative work that complies with your medical restrictions.


What if my employer can offer modified or alternative work?

You must make a reasonable effort to perform it.
This work may involve fewer hours or lower pay, depending on your restrictions.


If modified work pays less, will workers’ compensation cover the difference?

Yes. The claims adjuster should pay partial temporary disability (partial TD) benefits to make up for reduced wages or reduced hours.


What if my employer cannot accommodate my work restrictions?

You should receive temporary disability (TD) benefits, unless your doctor has declared you Permanent and Stationary (P&S) or at Maximum Medical Improvement (MMI).


What happens when my doctor says I am Permanent and Stationary (P&S)?

Your temporary disability benefits stop.
Your employer then has 60 days to offer you a modified or alternative job.


What if my employer does not offer modified or alternative work within 60 days of P&S?

The claims adjuster must issue a Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB) voucher, which helps pay for job retraining or education.


How much is the Supplemental Job Displacement Voucher worth?

For injuries on or after January 1, 2013, the voucher is $6,000.


Is there an additional payment available if I qualify for the voucher?

Yes. The State of California provides a Return-to-Work Supplement of $5,000 to injured workers who qualify for the voucher.


Should I consult a workers’ compensation attorney about return-to-work issues or vouchers?

Yes. An experienced California workers’ compensation attorney can help ensure that job offers, benefit calculations, vouchers, and your rights under the law are handled correctly.



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A primary objective of Workers' Compensation Law is to expeditiously provide the injured worker with that medical care necessary to cure or relieve the industrial injury so that the injured worker may return to work as soon as reasonably possible. When the injured worker's treating physician feels a return to work is reasonable, the physician will note it in a Work Status Report. The injured worker may be able to return to work with or without work restrictions. Any such work restrictions will be specified in the Work Status Report by the treating physician.
 
The employer will receive the Work Status Report. If there are no work restrictions, the employer should simply return the injured worker to usual and customary work. However, if the Work Status Report includes work restrictions, the employer will need to determine whether it has work available that complies with the restrictions.
 
If the employer is able to accommodate the work restrictions with modified or alternative work, a reasonable effort should be put forth by the injured worker to perform that work. The modified or alternative work may be paid at a lower hourly rate, or it may be provided for fewer hours than the hours worked at the time of the work injury. If this happens, the claims adjuster should pay a partial temporary disability benefit to the injured worker to account for the resulting reductions in pay. If no modified or alternative work is offered to the injured worker by the employer, then the injured worker should receive temporary disability benefits from the claims adjuster. However, those benefits will NOT be paid if the treating physician has declared the injured worker permanent and stationary (P&S), that is, the worker has reached maximum medical improvement.
 
When the physician reports that the injured worker is P&S, the employer has 60 days to formally offer the injured worker a modified or alternate job. If not, then the claims adjuster must pay a supplemental job displacement benefit in the form of a VOUCHER that pays for training for the injured worker in another occupation or job. The VOUCHER is $6,000 for injuries on or after January 1, 2013, and the amount ranges from $4,000 to $10,000 for injuries before that date.
 
If the injured worker qualifies for the VOUCHER, a Return-to-Work Supplement in the amount of $5,000 will be paid to the injured worker by the State of California.

Settlements?

What is a “Stipulations with Request for Award” settlement in California workers’ compensation?

It is a type of workers’ compensation settlement that results in a judge-issued Award. The Award provides permanent disability payments and usually preserves your right to lifetime medical care for your work injury.


How are permanent disability payments made under a Stipulated Award?

Payments are made every two weeks, based on your permanent disability rating.
They begin accruing from the date you reached maximum medical improvement (MMI/P&S) or from the date temporary disability benefits stopped.


Does the claims adjuster get credit for payments made before a Stipulated Award?

Yes. The insurance carrier receives credit for:

  • Permanent disability advances already paid, and

  • Any temporary disability overpayments, if the judge approves credit based on the circumstances.


Will my workers’ compensation attorney receive fees from the settlement?

Yes. Attorney fees are deducted from the Award. The judge specifies the fee percentage in the settlement order.
Your attorney continues representing you in any future disputes, such as:

  • Additional medical care issues

  • Reopening the case for more disability payments

  • Pursuing a later settlement (e.g., a C&R)


What is a Compromise and Release (C&R) settlement?

A Compromise and Release is a full and final workers’ compensation settlement where you typically receive a lump-sum payment that covers:

  • Your permanent disability value, and

  • The estimated cost of your future medical care

Once approved, a C&R closes your case entirely.


Does the claims adjuster get credit for previous payments in a C&R?

Yes. The adjuster is credited for permanent disability paid before settlement and may receive credit for temporary disability overpayments if both parties agree.


Is a C&R settlement available in every workers’ compensation case?

No. A C&R is usually available only when:

  • You no longer work for the employer where you were injured, or

  • The employer has changed insurance carriers

Some insurers will refuse a C&R and insist on settling through Stipulations with Request for Award instead.


Does a workers’ compensation judge need to approve a C&R settlement?

Yes. A C&R becomes binding only if approved by a workers’ compensation judge, who will issue an Order Approving Compromise & Release.
After it is paid, your case is permanently closed.


Are attorney fees deducted from a C&R settlement?

Yes. Attorney fees are taken directly from the lump-sum settlement, and the judge’s order specifies the exact amount.


What happens if I am receiving Social Security benefits when I settle by C&R?

You will likely need a Medicare Set-Aside (MSA).
An MSA reserves funds from the settlement to pay for medical treatment related to your work injury so Medicare does not pay for care that which workers’ compensation should cover.


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There are two types of potentially available settlements in workers' compensation cases:

1. Stipulations with Request for Award; and Award

The Stipulations with Request for Award option is settlement option results in an Award from the judge which entitles you to payments for permanent disability as supported in your case by the medical and other evidence that may apply. The Award usually leaves open your right to medical care for your work injury for the rest of your life.
 
The Award is usually paid out every two weeks at a rate that depends on the level of your permanent disability awarded. Those payments start to accrue as of the date your condition was declared to have reached maximum medical improvement, or as of the date when the last temporary disability benefits were paid. The payments continue until the Award is paid in full.
 
The claims adjuster will get credit for any payments of permanent disability made to you before the settlement. The adjuster may get credit for any overpayment of temporary disability benefits. Whether the claims adjuster gets credit for the overpayment of temporary disability depends on the reason for the overpayment. The amount of the credit is discretionary with the judge.
 
If you were represented by an attorney in your workers' compensation case, your attorney will receive a fee out of the proceeds of the Award. The Award will specify the exact attorney fee. That attorney should continue as your attorney of record in your case to help you with any disputes that arise in your case after that point. Those disputes can be over your right to further medical care or your case may need to be reopen for more disability payments. The attorney may also help get you a further settlement closing out your case in its entirety if it is appropriate in your case.

2. Compromise and Release.

The Compromise and Release settlement option closes your case in its entirety, and you usually receive a single payment for your permanent disability and estimated value of your right to future medical care for the work injury. The claims adjuster will be entitled to credit for any permanent disability paid before the settlement agreement. The claims adjuster may be entitled to credit for any overpayment of temporary disability to the extent agreed to by the parties.
 
Settlement by way of a C&R is NOT always available in every case. It is usually only available if you no longer work for the company where you were injured, or if the employer changed workers' compensation insurance carriers. This type of settlement may simply not be available to you because the claims adjuster would instead rather resolve your case using Stipulations with Request for Award.
 
When the C&R settlement option is available in your case, the settlement must be approved by the judge in the case before it becomes binding on the parties. If the judge approves the settlement, an Order Approving C&R will be issued by the judge. If you are represented by an attorney, the attorney's fee will be deducted from the funds of the settlement. The Order will specify the exact fee. After the Order is paid, your case will be closed in its entirety.
 
If you are receiving Social Security benefits at the time of the C&R settlement, the settlement will require a Medicare Set-Aside (MSA). The MSA requires the setting aside of funds to pay for your continuing medical care for your work injury. Medicare does not want to pay for medical care that should be paid for by the workers' compensation insurance carrier, or the permissibly self-insured employer.  See the Medicare Set-Aside tab for more information, below.

Medicare Set-Aside?

When does a workers’ compensation settlement require a Medicare Set-Aside (MSA)?

An MSA is required when you are Medicare-eligible, which includes receiving Social Security retirement or Social Security disability, and you are settling your case through a Compromise and Release (C&R).


What is a Medicare Set-Aside (MSA) in a workers’ compensation case?

An MSA is a designated fund set aside to pay for future medical care related to your work injury so that Medicare does not pay for treatment workers’ compensation is responsible for.


How is an MSA funded in a workers’ compensation settlement?

An MSA can be funded in two ways:

  • A single lump-sum payment, or

  • A structured MSA with multiple payments made over time.


Who can manage the MSA funds?

You may choose to:

  • Self-administer the MSA, or

  • Use a professional MSA administrator to handle the funds and compliance responsibilities.


What must I do if I manage the MSA myself?

You must:

  • Open an interest-bearing account specifically for the MSA funds,

  • Use MSA funds only for medical treatment related to the work injury,

  • Keep receipts and bills, and

  • Submit annual reports to Medicare, including bank statements and proof of medical payments.


What is a structured MSA payout?

A structured MSA provides an initial deposit plus recurring payments (monthly or annual) funded by an annuity company. The annuity pays according to the settlement terms and satisfies the MSA requirements.


Does Medicare (CMS) itself review and the MSA amount?

Yes. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) must approve the proposed MSA amount or require a higher amount before the settlement can proceed.


When will Medicare start covering medical treatment for my work injury?

Medicare will only begin paying once the MSA funds are fully exhausted and you have properly documented all expenses.


Does having an MSA affect my regular Medicare coverage?

No. Medicare will continue paying for non-work-related medical treatment just like normal.
Only treatment related to the work injury must come from MSA funds until they run out.


Should I consult a workers’ compensation attorney before agreeing to an MSA or structured settlement?

Yes. MSAs and structured payments are complex, and some structures lack important financial guarantees.
A workers’ compensation attorney can ensure:

  • Your settlement is properly funded,

  • Your rights are protected, and

  • The MSA complies with CMS requirements.



READ MORE:


If you are receiving Social Security, you are Medicare eligible, and a settlement of your workers' compensation case by way of Compromise and Release (C&R) will require a Medicare Set-Aside (MSA). You are Medicare eligible both whether you have started receiving Social Security benefits for retirement or for disability. The MSA is a monetary fund set aside to pay for your future medical care for your work injury.
 
The MSA can be paid out as part of the settlement in a single payment, or it can be a structured payout (multiple payments over time). In either case, the funds for the MSA can be paid directly to you if you want to control the funds yourself, or the MSA can be paid to a professional fund manager. If you elect to control the funds yourself, you must open an interest-bearing checking account for the MSA funds. You will draw from that account to pay for your future medical care for your work injury. You will also need to provide Medicare with annual reports simply consisting of copies of your bills and receipts, as well as bank statements from the account into which you deposited your MSA funds.
 
The single payment option is self-explanatory. A structured payout requires a down-payment for the MSA, which is followed by recurring payments for a specified amount of time. A structured payout will involve an annuity company that will receive a lump sum payment from the claims adjuster. The annuity company will issue the recurring payments to you pursuant to the terms of the settlement in satisfaction of the requirements of the MSA.
 
The Center for Medicare Services (CMS), a department of Medicare, may review the MSA and either approve the MSA or specify any other dollar amount that Medicare requires for the MSA. Medicare will not pay for future care for your work injury unless and until the MSA funds have been exhausted. After that point, Medicare will pay for care related to your work injury as it would any other Medicare claim. Despite your workers' compensation settlement with an approved MSA, Medicare will continue to address any other ordinary claims for benefits you should make that do not involve your work injury.
 
The terms of the structured payments can be difficult to understand and may lack guarantees for your protection. The guarantees can make a big difference in the final outcome of your settlement. You should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney before entering into a structured payments settlement.

Preguntas Frecuentes

¿Beneficios Médicos?

¿Recibo tratamiento médico inmediato después de una lesión laboral según la ley de compensación al trabajador de California?

Sí. Si su reclamo es aceptado, el ajustador debe autorizar atención médica inmediata con un médico tratante apropiado.


¿Qué pasa si mi reclamo de compensación al trabajador en California es negado?

Si su reclamo es negado, el ajustador no está obligado a proporcionarle atención médica. Usted deberá impugnar la negación ante un juez. En muchos casos negados, es recomendable contratar a un abogado de compensación al trabajador en California.


¿Qué debe hacer el médico tratante en un caso de compensación al trabajador en California?

El médico debe identificar todas las lesiones laborales y preparar informes médicos detallados que determinarán su derecho a tratamientos y beneficios.


¿Por qué son importantes los reportes médicos en un caso de compensación al trabajador?

Los reportes influyen en su tratamiento, incapacidad temporal, incapacidad permanente y otros beneficios importantes.


¿Puedo cambiar de médico tratante en un caso de compensación al trabajador en California?

Sí. Usted tiene derecho a cambiar de médico. Si no recibe instrucciones claras, consulte a un abogado de compensación al trabajador.


¿Cómo determina el médico si puedo regresar a trabajar?

El médico debe emitir un Reporte de Estado Laboral indicando si usted puede:

  • Regresar a trabajar
  • Regresar con restricciones
  • No trabajar en absoluto

Debe entregar una copia a su empleador.


¿Qué pasa si mi empleador no puede aceptar mis restricciones laborales?

El ajustador debe pagarle beneficios de incapacidad temporal según la ley de compensación al trabajador de California.


¿Qué es la Revisión de Utilización (UR) en la compensación al trabajador de California?

UR es cuando otro médico revisa la solicitud de tratamiento. UR puede:

  • Aprobar
  • Aprobar en parte
  • Negar (no certificar)

Una negación significa que el tratamiento no será autorizado.


¿Cómo impugno una negación de UR de tratamiento médico?

Puede presentar una Revisión Médica Independiente (IMR). El ajustador debe darle:

  1. La decisión de UR
  2. La solicitud de tratamiento
  3. El formulario de IMR completado

Tiene 30 días para enviarlo.


¿Qué hago si niegan mi tratamiento pero nunca me dieron los documentos de IMR?

Debe consultar a un abogado inmediatamente.


¿Qué pasa si la decisión de UR llega tarde según los plazos legales de California?

Un juez puede ordenar el tratamiento. Estos casos son técnicos, por lo que se recomienda representación legal.


¿Pueden negar ciertas lesiones o condiciones médicas aunque mi caso esté aceptado?

Sí. El ajustador puede negar partes del cuerpo o condiciones médicas como “no industriales.” El médico no será pagado por tratarlas.


¿Qué debo hacer si niegan partes del cuerpo o condiciones médicas?

Debe impugnar la negación de inmediato. Estos casos son complejos y generalmente requieren un abogado de compensación al trabajador.



LEA MÁS:

A menos que se niegue su caso, el ajustador de reclamos del seguro de la compensación a trabajadores debe autorizar atención médica inmediata con un médico apropiado. Si se niega su caso, el ajustador de reclamos no está obligado a proporcionarle ninguna atención médica. Usted tendrá que atacar la negación de su caso y llevar su caso a una audiencia con un juez de compensación a trabajadores. Por esa razón, si el ajustador de reclamos niega su caso, usted debe considerar seriamente contratar a abogado competente de compensación a trabajadores.
 
Cuando el ajustador de reclamos hace los arreglos para su atención médica, el médico debe examinarlo POR COMPLETO para identificar detalladamente el grado de la lesión. El médico entonces debe preparar reportes médicos indicando el grado COMPLETO de la atención médica necesaria para apropiadamente tratar TODAS las consecuencias de la lesión. Esos reportes se utilizarán para determinar la naturaleza y grado de sus beneficios en su caso.
 
Puede ser que usted llegue a oponerse al tipo de atención médica que el médico le esté proporcionando. Si es así, usted tiene el derecho de cambiar su atención médica a un médico diferente. Si usted no recibe información sobre cómo cambiar el médico, o no entiende cómo cambiar el médico, usted debe considerar seriamente el consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores.
 
El médico tiene la obligación de reportar si es que usted puede volver al trabajo, o si usted puede volver a trabajar con restricciones, y tiene que indicar por cuanto tiempo usted tiene esas limitaciones. El médico puede reportar que usted temporalmente no es incapaz de volver a trabajar debido a su lesión. A la conclusión de cada una de sus citas, el médico debe entregarle un reporte del estatus de trabajo (Work Status Report). Usted debe darle una copia de ese reporte a su empleador. Si el reporte indica que no puede volver al trabajo, o si su empleador no lo acepta con las restricciones de trabajo descritos en el reporte, el ajustador de reclamos debe pagarle beneficios de incapacidad temporánea.
 
Cuando el ajustador de reclamos recibe el reporte de un médico pidiendo autorización para atención médica especifica, el ajustador puede autorizarla, o en vez puede enviar el reporte a Revisión de Utilización. El resultado es que otro médico revisará la atención médica por la cual se está pidiendo autorización. Ese médico puede certificarla, certificarla en parta, o puede negar certificación.  Cuando se niega la certificación, el ajustador de reclamos negará autorización de la atención médica que pidió el médico.
 
Si la autorización pedida para la atención médica sólo se certifica en parte, o si no se certifica, usted tiene el derecho de atacar la decisión de la Revisión de Utilización. El ajustador de reclamos DEBE proporcionarle a usted documentos específicos: una copia de la decisión de la  Revisión de Utilización; el reporte del médico que pidió la autorización; y un formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Ese formulario debe ser llenado en su totalidad por el ajustador de reclamos con toda la información necesaria. Use ese formulario inmediatamente para atacar la decisión de Revisión de Utilización. Usted sólo tiene 30 días para presentar esa documentación por facsímil o por correo ordinario.
 
Usted tendrá que firmar el formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Asegúrese de incluir la decisión Revisión de Utilización; y el reporte del médico. Si su médico le dice a usted que el ajustador de reclamos ha negado autorización de su recomendación por cuidado médico, y el ajustador de reclamos no le a proporcionado los documentos específicos anteriores, usted debe seriamente considerar el contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores CUANTO ANTES.
 
El ajustador de reclamos tiene plazos de tiempo estrictamente limitados para legalmente tratar autorización de atención médica pedida por su médico, o sea, para negar la autorización en parte o negarla por completo. Si el ajustador de reclamos responde TARDE (decisión de Revisión de Utilización), un juez de compensación a trabajadores puede de inmediato ordenar la atención médica por la cual se pidió autorización. Sin embargo, hay muchos aspectos técnicos involucrados en llevar con éxito el caso a un juez para atacar la decisión que fue hecha tarde. Usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores para atacar la decisión que fue hecha TARDE.
 
El ajustador de reclamos puede "negar" ciertas partes del cuerpo lesionadas o negar ciertas condiciones médicas alegando que no son la consecuencia de su lesión de trabajo. Esto no es igual al negar la autorización de atención médica a las partes del cuerpo o condiciones médicas que han sido aceptadas. Partes específicas del cuerpo o específicas condiciones médicas pueden ser negadas a pesar de que el caso en si mismo es admitido. El ajustador de reclamos no pagará el médico por atención a cualquiera de las partes del cuerpo negadas o condiciones médicas negadas. Por esta razón, usted tendrá que atacar la negación de las partes del cuerpo o condiciones médicas tan pronto como lo sea posible. Si eso llega a pasar en su caso, usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores.

¿Incapacidad Temporánea? 

¿Cuándo califico para beneficios de incapacidad temporanea bajo la ley de compensación al trabajador de California?

Usted puede calificar para beneficios de incapacidad temporanea (TD) si su reclamo ha sido aceptado y su médico tratante lo saca de trabajar o lo coloca bajo restricciones laborales que su empleador no puede acomodar.


¿Puedo recibir beneficios parciales de incapacidad temporanea si regreso a trabajar con restricciones?

Sí. Si su empleador le ofrece trabajo modificado solo a tiempo parcial o con un salario reducido, usted puede recibir beneficios parciales de incapacidad temporanea para compensar la pérdida de ingresos.


¿Recibo beneficios de incapacidad temporanea si mi caso está en “tardancia” o ha sido negado?

No. Si el ajustador coloca su caso en tardancia o lo niega, usted no recibirá beneficios TD.
Debe solicitar de inmediato Incapacidad del Estado a través del EDD (Employment Development Department) usando su Seguro de Incapacidad del Estado (SDI).


¿Por qué es importante impugnar un caso de compensación al trabajador negado?

Los beneficios TD de workers’ comp pueden durar hasta 104 semanas, y en algunos casos 240 semanas.
El EDD solo paga Incapacidad del Estado por 52 semanas.
Para proteger sus derechos, es recomendable consultar a un abogado de compensación al trabajador en California lo antes posible.


¿Cuándo debo recibir mi primer pago de incapacidad temporanea?

El primer pago TD debe emitirse dentro de los primeros 14 días después de que el ajustador reciba el informe médico que indica que usted no puede trabajar debido a su lesión laboral o su empleador no lo puede acomodar con las restricciones de trabajo reportadas por su médico tratante.


¿Por qué mi primer pago no incluye los 14 días completos?

La ley permite que el ajustador retenga los primeros tres días de incapacidad temporanea, a menos que su incapacidad dure más de 14 días.
Si continúa incapacitado, esos tres días deben pagarse.


¿Con qué frecuencia se pagan los beneficios de incapacidad temporanea en California?

Después del primer pago, los beneficios TD deben emitirse cada dos semanas hasta que legalmente terminen.


¿Cuándo terminan los beneficios de incapacidad temporal?

Los beneficios TD terminan cuando:

  • El médico lo da de alta sin restricciones,
  • Su empleador puede acomodar sus restricciones médicas con pago completo y horas completas, o
  • Su médico determina que usted ha alcanzado la mejoría médica máxima (MMI), también llamada estado permanente y estacionario.


¿Cómo se calcula la cantidad de beneficios de incapacidad temporanea?

El pago se basa en su salario semanal promedio, calculado a partir de sus ingresos de las 52 semanas antes de la lesión.
Incluye horas extras, bonos, comisiones, propinas y en algunos casos alojamiento o comida.
Los límites mínimos y máximos dependen de la fecha de la lesión laboral.


¿Por qué necesito que un abogado revise mi tasa de incapacidad temporanea?

Los cálculos de salario pueden ser complejos, especialmente si usted:

  • Tiene varios empleadores,
  • Tiene ingresos variables, o
  • Recibe bonos o comisiones.

Un abogado de compensación al trabajador puede asegurarse de que usted reciba la cantidad correcta y puede impugnar cálculos incorrectos.


¿Por qué el ajustador puede suspender mis beneficios de incapacidad temporanea inesperadamente?

Las razones más comunes incluyen:

  • Su médico no emitió un informe de estado laboral a tiempo, a menudo por una cita perdida.
  • El ajustador impugna el informe del médico sobre su capacidad laboral.


¿Qué hago si perdí una cita médica y mi médico no emitió un reporte?

Debe comunicarse con su médico de inmediato para reprogramar la cita y obtener un informe actualizado.
Perder citas puede retrasar o suspender sus beneficios.


¿Qué hago si el ajustador impugna el informe del médico y detiene mis beneficios?

Solicite inmediatamente Incapacidad del Estado del EDD para mantener ingresos mientras se resuelve la disputa.

También debe consultar a un abogado de compensación al trabajador, ya que la suspensión injustificada puede resultar en multas o penalidades contra el ajustador.


¿Puedo recibir penalidades si mis beneficios fueron suspendidos ilegalmente?

Sí. Si el ajustador detuvo los beneficios sin justificación legal, usted podría tener derecho a penalidades.
Un abogado puede tomar las medidas necesarias para proteger sus derechos.



LEA MÁS:

Si su case es admitido o aceptado por el ajustador de reclamos, usted puede tener derecho a beneficios por incapacidad temporal. Esos beneficios los paga el ajustador de reclamos cuando el médico le impide trabajar debido a su lesión en el trabajo, o si su empleador no puedo acomodarlo con sus restricciones de trabajo, o sea, no le permite regresar a trabajar con restricciones de trabajo debido a la lesión en el trabajo. Usted también tiene derecho a beneficios por incapacidad temporal parciales si su empleador le permite volver a trabajar con las restricciones de trabajo, pero sólo puede acomodarlo con las restricciones de trabajo por tiempo parcial o con pago por hora más bajo.
 
Si el ajustador de reclamos le notifica que el caso está en "demora" (todavía no se aceptado), o si su caso se ha negado, el ajustador de reclamos no le pagará beneficios por incapacidad temporal. En esa situación, usted tendrá que aplicar de inmediato para beneficios por incapacidad del estado con el DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DE EMPLEOS.
 
Es importante atacar la negación de su caso porque los beneficios por incapacidad temporal de compensación al trabajador se pueden pagar por un máximo de 104 semanas en la mayoría de los casos y por 240 semanas en casos especiales. El Departamento de Desarrollos de Empleos sólo paga beneficios por incapacidad del estado por un máximo de 52 semanas. Además, puede ver una diferencia leve entre los beneficios semanales pagados por el Departamento de Desarrollo de Empleos. Si su caso se niega, hay muchos aspectos técnicos que pueden resultar en su caso que impactan sus derechos permanentemente. Por consecuencia, usted debe considerar seriamente el consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores CUANTO ANTES.
 
Su primer beneficio por incapacidad temporal se debe pagar dos semanas después de que su derecho al pago se madura. Esos beneficios son pagados contando siete dias por semana. Sin embargo, el ajustador de reclamos retendrá tres días de beneficios y sólo pagará por 11 de los 14 días de esas primeras dos semanas. Después de ese primer pago, todos los posteriores beneficios por incapacidad temporal se pagarán cada dos semanas y por dos semanas completas o hasta que el derecho termina por ley. Si su incapacidad supera las primeras dos semanas, el ajustador de reclamos debe pagarle los tres días que fueron retenidos del primer pago.
 
Beneficios de incapacidad temporal deben continuar hasta que el médico lo regrese a trabajar sin restricciones de trabajo, o cuando su empleador pueda acomodar las restricciones de trabajo con paga por hora que recibía y por las horas semanales que trabajaba cuando sufrió su lesión en el trabajo. Esos beneficios también paran, sin consideración a su habilidad de trabajar, cuando el médico reporte que usted ha llegado a su máxima mejoría médica. Eso también es conocido como el momento en que su condición médica es permanente y estacionaria.
 
La cantidad de los beneficios por incapacidad temporal depende en su historial de ganancias de TODOS sus empleadores en las 52 semanas antes de su lesión en el trabajo. Hay algunos detalles técnicos que pueden cambiar la cantidad de los beneficios en ciertos casos. Hay un límite mínimo y máximo establecido sobre beneficios por incapacidad temporal que dependen de la fecha de la lesión de trabajo. Muchos trabajadores lesionados tienen de ganancias que varían cada semana, incluyen bonos o comisiones, o involucran otra compensación tal como alojamiento y comidas. El cálculo del beneficio de incapacidad temporal apropiado puede ser muy complicado y puede ser una disputa grande en estos casos. Un abogado competente de compensación a trabajadores puede ayudarle a determinar la cantidad de beneficios, y puede necesitar litigar ese complejo tema. 
 
El ajustador de reclamos podrá parar beneficios de incapacidad temporal, inesperadamente. Eso puede ocurrir, por ejemplo, si el médico no ha presentado un reporte tocante a su estatus de capacidad porque usted faltó a una cita con el médico. Usted tendrá que ponerse en contacto con el médico tan pronto como lo sea posible para cumplir con la cita que faltó para que un reporte pueda presentarse con respecto a su estatus de incapacidad. Esta es una muy importante razón para cumplir con todas sus citas de atención médica en su caso.
 
Pagos por incapacidad temporal también pueden terminar inesperadamente si el ajustador de reclamos objeta a un reporte del médico con respecto a su estatus de incapacidad. Si esto sucede, usted debe aplicar para incapacidad del estado con el DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DE EMPLEOS para que usted pueda recibir pagos por incapacidad del estado mientras que su estatus de incapacidad se ataca por el ajustador de reclamos. También, debe considerar seriamente el contactar un abogado competente de compensación a trabajadores para atacar la terminación de sus beneficios por incapacidad temporal. La terminación unilateral de los beneficios por incapacidad temporal puede darle a usted derecho a multas si el ajustador paró esos beneficios indebidamente. Un abogado competente de compensación a trabajadores podrá tomar las medidas necesarias para proteger sus derechos a sus beneficios por incapacidad temporal.

¿Incapacidad Permanente?

¿Qué es un reporte de Estado Permanente y Estacionario (P&S) en un caso de compensación al trabajador en California?

Es un reporte que emite su médico tratante cuando determina que usted ha alcanzado la mejoría médica máxima (MMI). Esto significa que su condición se ha estabilizado, no que su tratamiento médico haya terminado.



¿Llegar a P&S significa que ya no recibiré tratamiento médico?

No. Ser declarado P&S no detiene su atención médica. Usted puede seguir recibiendo tratamiento médico de por vida si es necesario para su lesión laboral.



¿Cómo afecta el reporte P&S a mis beneficios de incapacidad permanente?

El reporte incluye la evaluación del médico sobre su incapacidad permanente. Esta calificación se usa para calcular los beneficios de incapacidad permanente (PD) bajo la ley de compensación al trabajador de California.



¿Debo hablar con un abogado cuando mi médico dice que estoy P&S?

Sí. Un abogado de compensación al trabajador puede revisar sus informes médicos para determinar:

  • Si tiene derecho a beneficios de incapacidad permanente,

  • Si se abordaron adecuadamente todas las partes del cuerpo lesionadas,

  • Si necesita evaluaciones adicionales o informes médicos-legales.


¿Se terminan mis beneficios de incapacidad temporal cuando soy declarado P&S?

Sí. Los beneficios de incapacidad temporal (TD) terminan en la fecha en que su médico lo declara P&S/MMI.


¿Comenzaré a recibir pagos de incapacidad permanente después de ser declarado P&S?

Podría empezar a recibir pagos adelantados de incapacidad permanente. Sin embargo, no todos los casos requieren estos pagos. Un abogado puede revisar si aplican en su situación.


¿Qué tipos de acuerdos existen después de que soy declarado P&S?

Generalmente hay dos tipos de acuerdos:

  1. Estipulaciones con Solicitud de Laudo (Stipulations with Request for Award)

    • Pagos cada dos semanas

    • Le permite mantener su derecho a atención médica de por vida por la lesión laboral

  2. Compromise and Release (C&R)

    • Normalmente un pago global más alto

    • Cierra su derecho a tratamiento médico futuro

    • No siempre disponible en todos los casos


¿Debo firmar un acuerdo de resolución sin consultar a un abogado?

No. Un abogado puede determinar si el acuerdo de resolución es justo y si se necesita más trabajo médico o legal antes de aceptar un valor de liquidación.


¿Qué pasa si no llego a un acuerdo de resolución con el ajustador?

Su caso podría avanzar a un juicio ante un juez de compensación laboral.


¿Necesito un Médico Evaluador Calificado (QME) para llevar mi caso a juicio?

Sí. Un caso no puede ir a juicio solo con los reportes del médico tratante. Se requiere un reporte del QME.


¿Qué determina un reporte del QME en un caso de compensación al trabajador?

El reporte QME evalúa:

  • Su nivel de incapacidad permanente,

  • Su necesidad de tratamiento médico futuro,

  • Restricciones laborales y limitaciones funcionales,

  • Otros factores que afectan sus beneficios y el valor de un acuerdo.


¿Puede un reporte del QME estar incompleto o ser incorrecto?

Sí. El QME puede:

  • Pasar por alto partes del cuerpo lesionadas,

  • No explicar ciertos problemas médicos,

  • Necesitar aclaración o un informe suplementario,

  • Requerir evaluaciones en otras especialidades médicas.

Estos problemas pueden afectar significativamente su calificación de incapacidad permanente.


¿Por qué necesito consultar a un abogado antes de ir a juicio con un reporte QME?

Porque el reporte del QME es la prueba médica principal que usará el juez. Un abogado puede:

  • Detectar errores u omisiones,

  • Solicitar aclaraciones,

  • Asegurar que todas sus lesiones hayan sido consideradas,

  • Proteger sus derechos contra los abogados de la aseguradora.


¿La compañía de seguros tiene abogados que la representan?

Sí. Las aseguradoras y empleadores autoasegurados utilizan abogados para proteger sus intereses. Usted también debe tener un abogado de compensación al trabajador para proteger sus derechos.



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El médico responsable por su tratamiento médico en su caso de compensación a trabajadores presentará reportes sobre su progreso y al punto apropiado presentará un reporte de estado permanente y estacionario. Ese reporte se presentará cuando el médico determine que usted ha alcanzado su máxima mejoría médica. Esto no significa que el médico no le proporcionará ya más atención médica. Al contrario, su atención médica puede seguir por el resto de su vida.
 
El reporte de estado permanente y estacionario indicará si usted ha sufrido un impedimento permanente debido a la lesión en el trabajo. Ese impedimento se utilizará para calcular sus beneficios de incapacidad permanente. Tan pronto como el médico le informe a usted que ha llegado a su máxima mejoría médica, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores. Ese abogado debe revisar los reportes médicos para determinar si usted tiene derecho a beneficios por incapacidad permanente. El abogado también debe revisar los reportes médicos para determinar si es necesario conseguir más atención médica y más reportes médicos para adecuadamente considerar todas sus partes del cuerpo lesionadas y todas las consecuentes condiciones médicas en el caso.
 
Si hasta ese momento usted estaba recibiendo beneficios por incapacidad temporal, esos beneficios pararán a partir de la fecha en que su médico lo declare permanente y estacionario. Usted puede comenzar a recibir pagos avanzados por incapacidad permanente. Sin embargo, hay varias situaciones en las que no se requieren esos pagos avanzados. Usted debe contactar a un abogado competente de compensación a trabajadores para revisar los detalles de su caso y confirmar si los pagos avanzados por incapacidad permanente se requieren en su caso.
 
El ajustador de reclamos puede intentar resolver su caso cuando se le declare permanente y estacionario. Hay dos tipos de resoluciones posiblemente disponibles. El primero es "Estipulaciones con Solicitud de Orden." Este tipo de resolución requiere pagos cada dos semanas durante un período de tiempo limitado, dependiendo del nivel de su incapacidad permanente. También, por lo general ese tipo de resolución lo deja con derecho a acceso médico de por vida para su lesión en el trabajo. El segundo tipo de resolución es "Compromiso y Liberación." Ese tipo de resolución es por lo general por más dinero, ya que cierra su caso por completo, incluyendo su derecho a acceso médico. Ese segundo tipo de resolución casi siempre se paga en un solo pago en monto. Sin embargo, ese tipo de resolución NO siempre está disponible.
 
Usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de firmar cualquier documento de resolución. Ese abogado debe ser capaz de determinar si la resolución es razonable, o si hay más investigación médica y más trabajo legal que hacerse en su caso para llegar a un valor de resolución apropiado.
 
Si no puede llegar a un acuerdo de resolución con el ajustador de reclamos, su caso tendrá que ir a juicio ante un juez de compensación a trabajadores. Usted no será capaz de llevar su caso a juicio sólo con los reportes de su médico. Usted tendrá que obtener un reporte de un Médico Evaluador Calificado (Qualified Medical Examiner - QME). Lea la sección Médico Evaluador Calificado en este sitio web, abajo.
 
El Médico Evaluador Calificado preparará un reporte que será utilizado por un juez para determinar el nivel de su incapacidad permanente, sus necesidades médicas futuras, y varios otros temas. Una vez que el reporte esté disponible, un estudio detallado de su contenido es necesario para determinar si el reporte es suficiente para tomar plenamente en cuenta todos los factores pertinentes que afectan el nivel de su incapacidad permanente, el tipo de acceso médico que debe ponerse a su disposición, y muchos otros temas.
 
Reportes del Médico Evaluador Calificado pueden ignorar o no tratar adecuadamente ciertas partes del cuerpo o condiciones médicas relacionadas a su lesión en el trabajo. El reporte puede necesitar aclaraciones para proteger sus derechos. Es posible que sean necesarios reportes de otro Médico Evaluador Calificado en otras especialidades médicas. Por estas razones, usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de confiar en un reporte de un Médico Evaluador Calificado para llevar su caso a juicio. El ajustador de reclamos tiene abogados para proteger los derechos de la aseguradora de compensación a trabajadores. De la misma manera, usted también debe tener un abogado para proteger sus derechos.

¿Médico Evaluador Calificado?

¿Qué es un Médico Evaluador Calificado (QME) en un caso de compensación al trabajador en California?

Un Médico Evaluador Calificado (QME) es un médico certificado por el estado que realiza evaluaciones médico-legales cuando existe una disputa en su caso de compensación laboral que no involucra decisiones sobre el tratamiento médico.


¿Cuándo no se utiliza un QME en un reclamo de compensación al trabajador?

Un QME no se usa para disputas sobre el tratamiento médico de lesiones aceptadas. Esas disputas deben resolverse mediante Repaso de Utilización (Utilization Review - UR) y Repaso Médico Independiente (Independent Medical Review - IMR), procesos que deciden si el tratamiento es aprobado.


¿Puede el ajustador de reclamos solicitar una evaluación con un QME?

Sí. El ajustador puede solicitar un panel QME y enviarle un formulario para programar la cita. Usted no está obligado a firmarlo. El ajustador puede obtener un panel QME del estado sin su consentimiento.


¿Qué sucede cuando el ajustador solicita un panel QME?

Usted recibirá una lista de tres médicos QME para elegir. Debido a que el reporte del QME tendrá un gran impacto en sus beneficios de compensación al trabajador, es aconsejable consultar a un abogado de compensación al trabajador en California antes de seleccionar a un médico.


¿Puede perjudicar mi caso elegir al QME equivocado?

Sí. Algunos QME son desfavorables para los trabajadores lesionados. Un informe negativo del QME puede reducir o eliminar sus beneficios de incapacidad temporanea, incapacidad permanente, su tratamiento médico futuro, y su compensación total. Elegir un QME sin asesoría legal puede poner en riesgo su caso.


¿Qué pasa si el ajustador niega ciertas partes del cuerpo o condiciones médicas?

Debe impugnar la negación de inmediato. Su médico tratante no será pagado por tratar lesiones negadas. Se requiere una evaluación QME para determinar si esas partes del cuerpo o condiciones negadas deben incluirse en su caso de compensación al trabajador.


¿Por qué es importante el reporte del QME cuando hay partes del cuerpo negadas?

Porque la opinión del QME determina si la aseguradora debe cubrir el tratamiento y los beneficios por incapacidad relacionados con esas lesiones. Un QME sesgado puede eliminar sus derechos a beneficios.


¿Qué es un Médico Evaluador Acordado (AME)?

Un Médico Evaluador Acordado (AME) es un médico elegido de común acuerdo entre su abogado de compensación al trabajador y el abogado de la aseguradora.
Un AME realiza las mismas funciones que un QME, pero suele ser más respetado por ambos abogados.


¿Puedo usar un AME si no tengo abogado?

No. Un AME solo está disponible si está representado por un abogado de compensación al trabajador. Los trabajadores sin abogado deben usar el proceso QME.


¿Por qué es beneficioso tener un abogado en el proceso QME/AME?

Un abogado puede:

  • Ayudarle a elegir el QME más justo del panel

  • Evitar que se le asigne un QME sesgado o desfavorable

  • Negociar un AME que sea equilibrado y profesional

  • Proteger sus derechos si un informe QME amenaza sus beneficios

Esta es una de las mayores ventajas de contratar un abogado de compensación al trabajador en California.



LEA MÁS:

Un Evaluador Médico Calificado es un médico quien podrá examinarlo a usted si surge una controversia en su caso que involucra a muchas cuestiones, pero NO cuando hay una disputa acerca de su "atención médica" a las partes del cuerpo admitidas o condiciones médicas admitidas. Disputas sobre atención médica tiene que ser consideradas solo mediante el proceso de Revisión de Utilización y el proceso de Revisión Médica Independiente. Vea la sección de Beneficios Médicos, arriba, para leer más información sobre sobre esos procesos.
 
El ajustador de reclamos puede oponerse a un reporte de su médico por razones distintas a la atención médica de las partes del cuerpo admitidas o condiciones médicas admitidas. Si esto sucede, el ajustador de reclamos puede enviarle un formulario de solicitud por Médicos Evaluador Calificado para firmar. Usted no está obligado a firmar ese formulario. El ajustador de reclamos puede conseguir el Médicos Evaluador Calificado sin su consentimiento.
 
 Si el ajustador de reclamos pide al Médico Evaluador Calificado, usted debe recibir una lista de tres médicos para actuar como el Médicos Evaluador Calificado en su caso. Cuando esto llegue a pasar, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores porque el Médico Evaluador Calificado presentará reportes que controlarán muchos de sus derechos en su caso. Ciertos médicos no simpatizan con los trabajadores lesionados, ni cuando actúan como Médico Evaluador Calificado en un caso. Reportes de ellos pueden acabar con muchos o todos de sus derechos y beneficios de compensación a trabajadores. No cometa el error de seleccionar a un Médico Evaluador Calificado sin el asesoramiento de un abogado familiarizado con los médicos en su parte del estado.
 
Si el ajustador de reclamos niega partes de su cuerpo o niega condiciones médicas alegadas en su caso, usted debe atacar la negación debido a que a su médico no se le pagará por la atención médica proporcionada a esas partes del cuerpo o a esas condiciones médicas. Si eso le llega a pasar, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores. Usted necesitará un reporte de un Médico Evaluador Calificado indicando si las partes del cuerpo negadas o condiciones médicas negadas deben recibir atención médica como parte de su caso de compensación a trabajadores. Una vez más, algunos médicos no simpatizan con los trabajadores lesionados. Reportes de ellos pueden acabar con muchos de sus derechos a beneficios de compensación a trabajadores con respecto a esas partes del cuerpo negadas o condiciones médicas negadas. No cometa el error de seleccionar un Médico Evaluador Calificado sin el asesoramiento de un abogado familiarizado con los médicos en su parte del estado.
 
Un Médico Evaluador Acordado realiza las mismas funciones que un Médico Evaluador Calificado. Sin embargo, un Médico Evaluador Acordado sólo le es disponible si usted tiene abogado. Su abogado, junto con el ajustador de reclamos o el abogado del ajustador de reclamos, seleccionarán un médico quien ambos consideran de buena reputación y competente. Esto lo protegerá contra el riesgo de acabar con un Médico Evaluador Calificado quien no simpatiza con trabajadores lesionados. Esta es una de las muchas ventajas importantes que usted recibe cuando usted contrata a un abogado competente de compensación a trabajadores.

¿Beneficios por Pérdida de Trabajo?

¿Cuál es el objetivo de la ley de compensación al trabajador en California respecto al tratamiento médico y el regreso al trabajo?

La ley busca ofrecer tratamiento médico rápido para que el trabajador lesionado pueda regresar al trabajo lo antes y lo más seguro posible.


¿Cómo sabré cuándo mi médico de compensación al trabajador dice que puedo regresar al trabajo?

Su médico tratante emitirá un Reporte de Estado Laboral (Work Status Report) indicando si puede regresar con o sin restricciones.


¿Qué pasa si el reporte indica que no tengo restricciones laborales?

El empleador debe reintegrarlo a su trabajo habitual con sus tareas regulares.


¿Qué sucede si mi médico me impone restricciones laborales?

El empleador debe decidir si tiene trabajo modificado o trabajo alternativo que cumpla con las restricciones médicas.


¿Qué ocurre si el empleador puede ofrecer trabajo modificado o alternativo?

Usted debe hacer un esfuerzo razonable para realizar ese trabajo.
Este trabajo puede tener menos horas o menor salario, dependiendo de las restricciones.


Si el trabajo modificado paga menos, ¿la compensación al trabajador cubre la diferencia?

Sí. El ajustador debe pagar beneficios de incapacidad temporal parcial (partial TD) para compensar la reducción de salario u horas.


¿Qué pasa si mi empleador no puede acomodar mis restricciones laborales?

Usted debe recibir beneficios de incapacidad temporal (TD), a menos que su médico lo haya declarado Permanente y Estacionario (P&S) o en Mejoría Médica Máxima (MMI).


¿Qué sucede cuando mi médico dice que estoy Permanente y Estacionario (P&S)?

Sus beneficios de incapacidad temporal terminan.
El empleador tiene 60 días para ofrecer un puesto de trabajo modificado o alternativo.


¿Qué pasa si el empleador no ofrece trabajo modificado o alternativo dentro de los 60 días?

El ajustador debe emitir un Vale de Beneficio Suplementario por Desplazamiento Laboral (SJDB) para ayudarle a capacitarse en un nuevo oficio o mejorar sus habilidades laborales.


¿De cuánto es el Vale de Desplazamiento Laboral (SJDB)?

Para lesiones ocurridas el o después del 1 de enero de 2013, el vale es de $6,000.


¿Existe un pago adicional si califico para el vale?

Sí. El Estado de California paga un Suplemento de Regreso al Trabajo de $5,000 a los trabajadores que califican para el vale.


¿Debo consultar a un abogado de compensación al trabajador sobre estos beneficios?

Sí. Un abogado de compensación al trabajador en California puede asegurarse de que sus derechos, beneficios, ofertas de trabajo y cálculos de pagos se manejen correctamente.



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Un objetivo principal de la ley de compensación a trabajadores es el proporcionar rápidamente al trabajador lesionado la atención médica necesaria para curar o aliviar la lesión industrial para que el trabajador lesionado pueda volver al trabajo tan pronto como lo sea razonablemente posible. Cuando el médico del trabajador lesionado siente que es razonable que el trabajador lesionado regrese al trabajo, el médico lo notará en su Reporte de Estatus de Trabajo (Work Status Report). El trabajador lesionado puede ser capaz de volver a trabajar con o sin restricciones. Las restricciones de trabajo se describirán en el Reporte de Estatus de Trabajo por el médico.
 
El empleador recibirá el Reporte de Estatus de Trabajo. Si no hay restricciones de trabajo, el empleador sólo debe volver el trabajador lesionado su trabajo normal y habitual. Sin embargo, si el Reporte de Estatus de Trabajo incluye restricciones de trabajo, el empleador tendrá que determinar si tiene trabajo disponible que cumpla con esas restricciones.
 
Si el empleador es capaz de acomodar las restricciones de trabajo con trabajo modificado o alternativo, el trabajador lesionado debe hacer un esfuerzo razonable para ejercer ese trabajo. El trabajo modificado o alternativo puede ser pagado a un precio por hora mas bajo, o puede ser proporcionado por menos horas que las horas trabajadas en el momento de la lesión de trabajo. Si esto sucede, el ajustador de reclamos debe pagar un beneficio parcial de incapacidad temporal al trabajador para tomar en cuenta las resultantes reducciones en salario. Si el empleador no se ofrece trabajo modificado o alternativo, el trabajador lesionado debe recibir beneficios de incapacidad temporal del ajustador de reclamos. Sin embargo, esos beneficios NO se pagarán si el médico ha declarado el trabajador permanente y estacionario, es decir, que el trabajador ha alcanzado la máxima mejoría médica.
 
Cuando el médico reporte que el trabajador lesionado está permanente y estacionario, el empleador tiene 60 días para ofrecer formalmente al trabajador lesionado un trabajo modificado o alternativo. Si no es así, entonces el ajustador de reclamos debe pagar un beneficio suplementario por perdida de trabajo en forma de un BOLETO que paga para entrenar al trabajador lesionado en otra ocupación o trabajo. Ese BOLETO es de $6,000 para lesiones que ocurran en o después del 1ro de enero, 2013, y son desde $4,000 a $10,000 para lesionados antes de esa fecha.
 
Si el trabajador lesionado califica para el BOLETO de entrenamiento, también califica para un pago de $5,000 del Estado de California como un suplemento para el regreso a trabajo.

¿Resoluciones?

¿Qué es un acuerdo de “Estipulaciones con Petición por Laudo” (Stipulations with Request for Award) en un caso de compensación al trabajador?

Es un tipo de acuerdo que genera un Laudo (Award) emitido por el juez, el cual le otorga pagos por incapacidad permanente.
Este tipo de acuerdo normalmente mantiene su derecho a atención médica de por vida por la lesión laboral.


¿Cómo se pagan los beneficios de incapacidad permanente bajo un Laudo (Award)?

Los pagos se emiten cada dos semanas, según su porcentaje de incapacidad permanente.
Comienzan a acumularse desde la fecha en que llegó a estado permanente y estacionario (P&S/MMI) o desde la fecha en que terminó la incapacidad temporal.


¿El ajustador recibe crédito por pagos anteriores en un acuerdo con Estipulations?

Sí. La aseguradora recibe crédito por:

  • Pagos adelantados de incapacidad permanente ya realizados, y

  • Cualquier sobrepago de incapacidad temporal, si el juez determina que corresponde.


¿El abogado recibe honorarios del Laudo (Award)?

Sí. Los honorarios se deducen directamente del Laudo y la orden del juez indicará el importe exacto.
El abogado sigue como su representante si surgen disputas futuras, como:

  • Problemas con el acceso continuo a atención médica

  • Reapertura del caso para obtener más pagos de incapacidad

  • Negociar un acuerdo adicional para cerrar completamente el caso


¿Qué es un acuerdo de Compromiso y Liberación (Compromise and Release -  C&R)?

Un Compromiso y Liberación (C&R) es un acuerdo donde su caso se cierra por completo, y usted recibe un pago global (lump sum) que incluye:

  • El valor de su incapacidad permanente, y

  • El valor estimado de su atención médica futura

Una vez aprobado, el caso queda cerrado definitivamente.


¿El ajustador recibe crédito por pagos anteriores en un C&R?

Sí. La aseguradora recibe crédito por pagos previos de incapacidad permanente y puede recibir crédito por sobrepagos de incapacidad temporal si ambas partes están de acuerdo.


¿Está disponible un acuerdo C&R en todos los casos?

No. Un C&R generalmente solo está disponible cuando:

  • Usted ya no trabaja para el empleador donde ocurrió la lesión, o

  • El empleador cambió de compañía aseguradora

Algunas aseguradoras simplemente prefieren resolver el caso mediante Estipulaciones con Petición por Laudo (Stipulations with Request for Award).


¿Un juez debe aprobar un acuerdo C&R?

Sí. El acuerdo debe ser aprobado por un juez de compensación al trabajador.
Si el juez lo aprueba, emitirá una Orden Aprobando el C&R, y su caso quedará cerrado en su totalidad.


¿Los honorarios del abogado se deducen del acuerdo C&R?

Sí. Los honorarios se pagan directamente del monto del acuerdo, y la orden del juez especificará el monto exacto.


¿Qué sucede si estoy recibiendo beneficios del Seguro Social al momento del C&R?

Probablemente necesitará una Reserva de Medicare (Medicare Set-Aside - MSA).
El MSA requiere reservar fondos de la resolucion (dinero) para cubrir la atención médica futura relacionada con la lesión laboral, ya que Medicare no pagará por tratamiento que debe ser cubierto por el seguro de compensación al trabajador.



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Hay dos tipos de resoluciones posiblemente disponibles de casos de Compensación a Trabajadores:

1. Estipulaciones con Solicitud de Orden Judicial

Esta forma de resolución que resulta en una Orden Judicial de un juez que le da derecho al trabajador lesionado a pagos por incapacidad permanente justificado por las evidencias en su caso, ya sean evidencias médicas o evidencias de otra clase que corresponda. La Orden Judicial por lo general deja abierto por vida su derecho a atención médica para su lesión de trabajo.
 
La Orden Judicial por lo general es pagada cada dos semanas en cantidades que dependen en el nivel de su incapacidad permanente ordenada. Esos pagos empiezan a acumularse a partir de la fecha en que su condición haya alcanzado la máxima mejoría médica, o a partir de la última fecha en que se le pagó por incapacidad temporal. Los pagos continúan hasta que la Orden Judicial es pagada por completo.
 
El ajustador de reclamos recibirá crédito por los pagos de incapacidad permanente hechos al trabajador lesionado antes de la resolución. El ajustador puede recibir crédito por cualquier pago hecho de más por incapacidad temporal. El ajustador recibirá crédito por el exceso de pago de incapacidad temporal dependiendo en la razón por el pago de más. La cantidad del crédito es a la discreción del juez.
 
Si usted fue representado por un abogado en el caso de compensación a trabajadores, su abogado recibirá sus honorarios de los fondos de la Orden Judicial. La Orden Judicial especificará los honorarios de abogado exactos. Ese abogado debe seguir como su abogado formal en el caso, dándole ayuda para resolver las disputas que surjan en el caso después de ese momento. Las disputas pueden ser sobre el derecho a atención médica adicional o puede ser que su caso se tenga que abrir de nuevo para obtenerle más pagos de incapacidad. El abogado también puede ayudarle a llegar a una resolución más para cerrar el caso en su totalidad si lo es apropiado.

2. Compromiso y Liberación.

Esta resolución cierra el caso por completo, por lo general, a cambio por un pago en monto. La resolución paga por la incapacidad permanente y por el valor del derecho a atención médica futura para la lesión de trabajo. El ajustador de reclamos tendrá derecho a crédito por cualquier pago por incapacidad permanente hecho antes de la resolución, y también por cualquier pago hecho de más por incapacidad temporal. La cantidad de ese crédito es sólo por acuerdo de los participantes.
 
Esta clase de resolución NO siempre está disponible en todos los casos. Por lo general, sólo está disponible si el trabajador lesionado ya no trabaja por la compañia donde se lesionó, o si el empleador cambió la compañía de seguros de compensación a trabajadores. Este tipo de resolución puede no estar disponible simplemente si el ajustador de reclamos prefiere en vez resolver el caso mediante Estipulaciones con Solicitud de Orden Judicial.
 
Cuando la opción de resolución con Compromiso y Liberación está disponible, la misma debe ser aprobada por el juez en el caso antes de obligar a los participantes. Si el juez la aprueba, emitirá una Orden Aprobando el Compromiso y Liberación. Si usted fue representado por un abogado, los honorarios del abogado serán deducidos de los fondos de la resolución. La Orden especificará los honorarios exactos. Después de que se pague la Orden, el caso será cerrado por completo.
 
Si usted está recibiendo beneficios de Seguro Social en el momento de la resolución con Compromiso y Liberación, Medicare requerirá una reserva de fondos (Medicare Set-Aside) para pagar por su atención médica futura para su lesión de trabajo. Medicare no quiere pagar por la atención médica que debe ser pagada por la compañía de seguros de compensación a trabajadores, o por el empleador permisiblemente auto-asegurado.  Vea la tabla de Reserva de Medicare para más informatción, abajo.

¿Reserva de Medicare?

¿Cuándo se requiere una Reserva de Medicare (Medicare Set-Aside - MSA) en un acuerdo de compensación al trabajador?

Se requiere un MSA cuando usted es elegible para Medicare, lo cual incluye recibir Seguro Social por jubilación o por incapacidad, y está resolviendo su caso mediante un Compromise and Release (C&R).


¿Qué es una Reserva de Medicare (Medicare Set-Aside - MSA) en un caso de compensación al trabajador?

El MSA es un fondo destinado exclusivamente a pagar la atención médica futura relacionada con su lesión laboral, para evitar que Medicare pague por servicios que deben ser cubiertos por la compensación al trabajador.


¿Cómo se financia un MSA en un acuerdo de compensación al trabajador?

Un MSA puede financiarse de dos maneras:

  • Con un pago global (pago en monto), o

  • Con un MSA estructurado, que consiste en varios pagos distribuidos sobre tiempo.


¿Quién administra los fondos del MSA?

Usted puede elegir entre:

  • Administrar personalmente los fondos del MSA, o

  • Utilizar un administrador profesional de MSA.


¿Qué debo hacer si yo administro el MSA?

Debe:

  • Abrir una cuenta bancaria con intereses destinada solo al MSA,

  • Usar los fondos únicamente para tratamiento médico relacionado con la lesión laboral,

  • Conservar facturas, recibos y estados de cuenta, y

  • Enviar informes anuales a Medicare, incluyendo comprobantes de pagos médicos.


¿Qué es un MSA estructurado?

Es un acuerdo donde se hace un pago inicial y luego pagos recurrentes (cada mes or annualmente) financiados por una compañía de anualidades.
La anualidad realiza los pagos conforme a los términos del acuerdo y cumple con los requisitos del MSA.


¿Medicare en sí (CMS) debe aprobar el monto del MSA?

Sí. Centros para Medicare y Servicios de Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services - CMS) puede revisar y aprobar el monto del MSA, o puede exigir un monto mayor antes de que se finalice el acuerdo.


¿Cuándo comenzará Medicare a pagar por mi atención médica relacionada con la lesión laboral?

Medicare solo comenzará a pagar cuando los fondos del MSA se hayan agotado completamente y usted haya documentado correctamente todos los gastos.


¿Afecta el MSA mi cobertura regular de Medicare?

No. Medicare continuará pagando por tratamientos no relacionados con la lesión laboral como de costumbre.
Solo la atención relacionada con la lesión laboral debe pagarse con el MSA hasta agotarse.


¿Debo consultar a un abogado antes de aceptar un MSA o un acuerdo estructurado?

Sí. Los MSA y los acuerdos estructurados pueden ser complejos y algunos carecen de garantías importantes.
Un abogado de compensación laboral puede asegurarse de que:

  • Su acuerdo esté correctamente financiado,

  • Sus derechos estén protegidos, y

  • El MSA cumpla con los requisitos de CMS.


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Si usted está recibiendo Seguro Social, usted es elegible para Medicare, una resolución de su caso de compensación a trabajadores con Compromiso y Liberación requerirá una reserva de fondos de Medicare. Usted es elegible para Medicare si ha comenzado a recibir beneficios del Seguro Social, ya sea hambos por jubilación o incapacidad. La reserva de fondos es para pagar por su atención médica en el futuro para su lesión de trabajo.
 
La reserva de Medicare puede ser pagada en un pago en monto, o en pagos estructurados (pagos sobre tiempo). En ambos casos, los fondos de la reserva de Medicare pueden pagarse directamente a usted si los quiere controlar por su cuenta, o se pueden pagar a un administrador de fondos profesional. Si usted elige controlar los fondos por si mismo, usted debe abrir una cuenta de cheques que paga intereses. Usted va a usar esa cuenta para pagar por su atención médica en el futuro para su lesión de trabajo. Usted tendrá que proporcionarle a Medicare reportes que simplemente incluyen copias de sus cobros y recibos, así como reportes de su cuenta de cheques en la que usted depositó los fondos de reserva de Medicare.
 
El pago en monto se explica por sí mismo. Los pagos estructurados requieren un pago inicial (capital inicial) para para la reserva de Medicare, cual es seguido por pagos recurrentes por un periodo de tiempo especificado. Los pagos estructurados involucrarán a una compañía de anualidades cual recibirá un pago en monto del ajustador de reclamos. La compañía de anualidades emitirá a usted los pagos recurrentes de acuerdo con los términos de la resolución en satisfacción de los requisitos de la reserva de Medicare.
 
El Centro para Servicios de Medicare (CMS), cual es un departamento de Medicare, puede revisar la reserva de Medicare, y aprobará la reserva o especificará cualquier otra reserva que Medicare requiere. Medicare no pagará por la atención médica futura de su lesión de trabajo hasta que se agoten los fondos de la reserva. Después de eso, Medicare pagara por la atención médica para la lesión de trabajo como cualquier otro beneficio de Medicare. Aunque usted resuelve su caso de compensación a trabajadores con una reserva de Medicare, Medicare procesará cualquier otro beneficio ordinario que usted haga que no implique su lesión de trabajo.
 
Los términos de los pagos estructurados pueden ser difíciles de entender y le pueden faltar garantías para su protección. Las garantías pueden hacer una grande diferencia en el resultado final de su resolución. Usted debe seriamente considerar el contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de aceptar una resolución con pagos estructurados.


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